為什麼會毛孔粗大? 如何改善毛孔粗大?

第一部分是 毛孔粗大的原因，第二部分是改善毛孔粗大的方式。
參考資料:

Enlarged Facial Pores: An Update on Treatments

Cutis. 2016 July;98(1):33-36

毛孔粗大主要有幾個原因:
1.皮脂分泌旺盛: 因為皮脂分泌主要是由雄性素引起，因此男性一般皮脂分泌較女性多，女性在排卵期毛孔會較粗大是因為黃體素造成。下圖雖然沒有明顯痘痘，但有毛孔粗大及輕微痘疤。

2.皮膚老化 : 毛孔周圍的彈力纖維，膠原蛋白會隨著老化漸漸減少，皮膚彈性降低，所以毛孔也會越來越大。 像下圖就同時有老化及皮脂分泌增加兩個因素引起的毛孔粗大。

  3. 光老化(photodamage) 包括紫外線及可見光，所以不是沒出門就不用防曬。越來越多證據顯 示可見光也會造成光老化及肝斑

1. 毛囊大小
2. 種族: 華人毛孔是最小的，而黑人的毛孔較大則是由表皮真皮交界部的結構造成

其他較次要原因

1.       遺傳傾向 (也就是美女生美女啦)
2.       痘痘: 但是痘痘嚴重程度並不是跟毛孔大小成正比
3.       致痘性藥物
4.       維他命A缺乏(這個原因很不常見)

如何改善毛孔粗大?

1. 外用A酸(如Tretinoin, isotretinoin, tazarotene) 對減少毛孔有效，也是對光老化造成表皮真皮變化的第一線治療。持續使用六個月後改善即很明顯。

而我們常使用的痘痘藥膏(adapalene 如痘膚潤，蒂膚麗) 比較對"痘痘"有效，但因為出油會減少，還會有點效。如果皮膚很敏感，最好從T字部位開始塗。塗完藥膏建議再擦保濕乳液，以免脫皮。

2. 果酸換膚: 作用在表皮真皮交界，可以使老廢角質代謝，促進健康的細胞生長，並改善皮膚真皮的介質(matrix)

3. 目前正在研發的產品包括由植物提煉的 copper chlorophyllin complex sodium salt (CHLcu) 為一種含銅的葉綠色錯合物鹽類，以及tetra-hydro-jasmonic acid (LR2412)為茉莉酮酸.

4. 雷射，電波，脈衝光 及音波:

原理是以熱能促進毛髮周圍的膠原蛋白重組及增生。

毛孔改善都是漸進的。

以音波拉提3mm探頭治療，六周後追蹤發現有91%的皮膚區域毛孔改善。

改良式表皮移植應用於白斑治療

白斑的原因是免疫細胞把黑色素細胞破壞了。所以第一線治療是用"外用類固醇"或"非類固醇的消炎藥膏"如普特皮，來減少發炎反應造成的黑色素細胞減少，照光則會促進周圍還存活的黑色素細胞產生更多的黑色素。

但是如果表皮裡的黑色素細胞已經被破壞殆盡了，此時即使再繼續使用外用類固醇跟照光治療，也不會看到白斑改善，我們稱之為"穩定型白斑"。此時用外科的方式如表皮移植，也就是從病患本身的大腿移植過去白斑患處，可以獲得明顯的進步。

過去最常見手術治療方式為用針筒及負壓抽吸產生水泡，再剪取水泡上的表皮移植到患部。但此方法耗時約需3個小時才能產生水泡，且病患會疼痛(故小孩較無法配合)，被取皮處則易產生色素沉澱。

Cellutome 為一自動化利用加熱及加壓產生多顆小水泡的裝置，因為每顆小水泡僅約1mm，故取皮處不會留下色素沉澱，兩週後幾乎不會留下任何痕跡。且所需時間較少，水泡產生時間約一小時左右，疼痛感非常輕微，多數病人僅覺得稍微刺癢感，小孩亦可以配合，顛覆舊有產生水泡的方式，節省時間減少痛感，取皮處無色素沉澱。

 移植前

 從大腿正常膚色皮膚放上加熱負壓裝置

取下的每個表皮移植小株約1mm大小。

先用雷射把白斑患處去除，再將剛取下的表皮直接移植上去

 取皮處(大腿)僅留下非常表淺傷口，一周後即完全癒合，不留下色素沉澱，也可以正常洗澡活動。

 一周後將所有外面固定的敷料移除，並開始照光，建議至少一周一次。色素約移植後一個月可看的出來。
照片為移植後三個月。

照片為移植後六個月。

此為一次移植的效果。如果白斑患處較大，可能需要二次以上治療。

耳殼內側也可以長基底細胞癌?

很多人知道基底細胞癌會長在經常曝曬的地方。確實，因為紫外線容易引起p53基因(一個人體非常重要的抑癌基因)突變，所以基底細胞癌80%位於頭頸部。但是較內側的耳殼處，也可能會長基底細胞癌。這兩個病人，雖然外觀有點類似，但是其中一位是基底細胞癌，另外一位不是。

耳殼的脂漏性角化

東方人很多脂漏性角化會帶有比較深的顏色，所以病人常常誤以為是皮膚癌。

                                                  耳殼的基底細胞癌
               此種臨床表現，建議先做切片檢查，以確認病灶是否為良性。

對於組織保留也很重要的耳殼基底細胞癌，治療首選自然也是莫氏手術了!

結節性硬化症

最近治療的一位女性四十多歲病患，因為腳趾上疼痛的多處腫塊來皮膚科就診才被診斷為結節性硬化症。其實她臉上的血管纖維瘤也很明顯，只是一直都被當成痘痘治療，都沒有好。

事實上結節性硬化在少年時就漸漸會顯示出皮膚症狀，最常見為三個以上的脫色斑，臉血管纖維瘤或額頭斑塊及指甲(邊)纖維瘤。

除了皮膚症狀之外，也可能影響心臟，肺臟，腎臟，並且自嬰兒期可能就開始有癲癇。患者中約有1/3患者智力正常，另2/3患者弱智，部分有自閉行為 。

結節性硬化症雖為罕見疾病，但以發生率1/25,000-1/11,300來估算，台灣應會有2300名患者。根據2012健保資料庫顯示，就醫人數低於500人，推估全台超過75%患者未得到正確診斷就醫。

我分兩次將十隻腳趾的甲邊纖維瘤全部切除，術後用Atrauman敷料護理傷口，病患很快就擺脫了穿鞋子腫瘤都會勾到造成疼痛的困擾。

肉毒桿菌用於調整眉型

 治療前

                                                           治療完24小時

我天生右側的額肌就張力較高，所以即使平時不明顯，照相定格的時候，就會很明顯右側眉毛比較高(代表須要打肉毒了.....)。
肉毒桿菌除了改善動態紋如魚尾紋，皺眉紋等，也可以用來調整眉型。以我而言，因為右側張力比較高，所以在右額上方打三個點，就可以讓右側額肌些微放鬆，讓右側眉毛降低。
我自己施打的是 abobotulinum toxin A (ABO; Dysport,UK)。
為什麼選用這個產品呢? (先聲明，我沒有為任何一家代言)
其中一個好處是 Dysport的起始作用時間較快。

Dysport與Botox (onabotulinumtoxinA, ONA, Allergan,USA)用2.5:1的劑量換算施打相同體積於兩側的額肌時，發現打Dysport的這一側在前18個小時就有90%有作用，但打Botox的這一側只有20%。我的第二張照片是約施打24小時後，可以看到額肌(外觀看到的是眉毛)已經下降。
第三張圖是比較Dysport與Botox用於改善抬頭紋(也是額肌造成)的起始效果。Dysport明顯就快有起始作用，到第四天兩者都達到100%。

事實上，不僅抬頭紋，Dysport 用於治療魚尾紋的起始作用也較快，平均早了0.33天(p=0.0025)
我們知道了Dysport治療抬頭紋，皺眉紋起始作用時間較快，但"持久度"(Duration of effect)呢?

以持久度而言，Dysport的持久度也比Botox較長，大部分的病人可以維持效果長達4-5個月，也有較高的滿意度。

參考資料:
"The Use of Botulinum Neurotoxin Type A in Aesthetics: Key Clinical Postulates"
Nestor, Mark S. MD, PhD* et al.
Dermatologic Surgery: December 2017 - Volume 43 - Issue - p S344–S362

隆突性皮膚纖維肉瘤的手術治療-莫氏手術(Mohs micrographic surgery)

隆突性皮膚纖維肉瘤的治療方法為"完全切除腫瘤"。
問題是: 怎麼知道有沒有切乾淨? 你怎麼知道要往外切一公分? 切兩公分?切四公分?
如果切完就立刻關傷口，等到病理報告出來，只能跟病人說"因為沒切乾淨"，所以要較密集追蹤?"
這些解答，就是用莫式手術。保留最多的健康組織，又能確保切除腫瘤。

腫瘤邊界(要讓病理科醫師檢查有沒有殘餘的腫瘤細胞在邊界上!)

中央腫瘤本身會先挖掉，現在看到的就是外側邊界(lateral margin)及底部邊界(deep margin)。

 外側邊界染色

 節段之間也會染色

分裝到福馬林罐中。

隆突性皮膚纖維肉瘤是什麼?

隆突性皮膚纖維肉瘤, dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP)為一少見的低度惡性纖維性肉瘤，通常侵犯至筋膜層或肌肉層，大部分僅皮膚及皮下侵犯，非常少見會遠端轉移。
臨床常是一顆膚色，黃至淡咖啡色，帶一點紅色，微硬感，放非常久的病灶才會表面有潰瘍傷口。

發生率每年每百萬人約0.8-4.2人，在本院馬偕皮膚科每年都在十人以下。

發作年紀大多於20-50歲，男性稍多。
發生部位以軀幹較多，但幾乎任何位置包括臉部，手縫都可以發生。

85-90%的隆突性皮膚纖維肉瘤為低度惡性，僅0.5%會遠端轉移，且通常之前會有多次局部復發，最常見遠端轉移部位為肺臟，其次為淋巴結。
10-15%的隆突性皮膚纖維肉瘤含有較惡性的部分(fibrosarcomatous)，病理下會有魚骨狀的排列。較惡性的這部分大多佔整顆腫瘤的5%。
這類隆突性皮膚纖維肉瘤會較容易局部復發及遠端轉移。

約八成的病人可以發現有第17及22對染色體的變異，造成一個
COL1A1-PDGFB 融合性的基因。這個基因會轉譯出一個蛋白質，會過度活化PDGFB receptor， 進而造成隆突性皮膚纖維肉瘤的產生。臨床上，常發生於曾經受傷的位置，病人常可以指出之前受傷的病史(包括創傷，打疫苗處，腹腔鏡手術，或其他原因造成的疤痕)。

因為生長速度緩慢，往往經過數年之後病人才漸漸警覺，表面隆起(故其名)，但下面是很廣大很深的。

治療方式目前治癒率最高的是莫氏手術，下次再來介紹。