2018年5月16日星期三

我身上黑黑的東西是痣還是黑色素瘤? 談"醜小鴨"病患自我檢查方法(ugly duckling sign)

病患常常擔心身上的痣有沒有可能是黑色素瘤(melanoma)?
早期的黑色素瘤(IA)的10年存活率有95%; 較晚期的黑色素瘤 (stage IIB or C，也就是厚度2-4mm), 10年存活率卻小於60%. 因此早期診斷出黑色素瘤是很重要的!

過去我們常常教導病患用ABCDE來自我檢查身上的"痣"
A:asymmetry(不對稱)
B:border irregularity(邊緣不規則)
C:color variegation(色素不均)
D:diameter 直徑 > 6 mm
E: evolution: 隨著時間有變化

但是還有一個很重要的醜小鴨(ugly duckling sign) 也就是身上有很多痣，但是有其中一兩顆長的顏色，大小，形狀不太一樣，那就是比較值得懷疑的"異生痣"(dysplastic nevus) 或是黑色素瘤。

這是一個外國人的背，有非常多次曬傷的經驗。這次直接打開背請我檢查他的背。大家應該有發現他身上有一顆痣跟別的痣都長得不太一樣?

對了。就是這顆。看起來其實顏色並沒有很不均勻，但是左下角卻好像缺了一小角。
病理化驗結果是異生痣(dysplastic nevus)

這是一個從小就有的痣，但是顏色逐漸變的不均勻且不規則。病理報告是黑色素瘤。

這也是一個中年之後漸漸發現不規則且顏色下端變得比較淡。
病理報告是黑色素瘤。

上圖的病理切片。從低倍率可以看出，整體架構不對稱。這也是為什麼當我們懷疑一顆有痣有變異，會建議要整顆切除檢查，而不是只做"切片"。
因為只做切片，便無法讓病理科醫師看出整體架構有沒有"對稱"。而這個部分是近幾年尤其強調的部分。

2018年4月21日星期六

乾癬及乾癬關節炎

乾癬(Psoriasis)本身是一個複雜的皮膚疾病，並不是皮膚厚厚的會癢就是乾癬。乾癬發炎處主要是皮膚角質細胞(keratinocyte)及關節囊滑膜(synovium)，分別會造成乾癬(包括皮膚及頭皮，指甲)及乾癬關節炎。而所謂指甲為"關節之窗"，指甲也是經常會侵犯的地方，心血管也有較多的發炎現象。

在我治療乾癬病患的經驗，其實病患並不會要求要清除身上所有的乾癬病灶(PASI100，雖然這有時是藥廠的希望)。病患通常希望"我去游泳時 別人不要一直盯著我看 懷疑我是不是有感染性" 

"我希望我穿衣服時，不需要一直想著要把我大部分的皮膚遮起來" 

這次來自加拿大的Dr. Langley分享了幾個重要觀念。包括我們如何判讀期刊的數據及聆聽病人的需求。譬如說，期刊經常用PASI(評估包括皮膚侵犯面積，紅及厚的程度)來客觀呈現病人對乾癬的治療療效，但是生殖器皮膚佔全身皮膚只有1%，卻可以造成病患生活滿意度顯著降低，甚至病人在就診時，也不好意思跟醫師提起這部分。

近年研究發現乾癬發炎的途徑主要包括IL-17及IL-23(過去則是傾向針對TNF-a)，目前總共有11種生物製劑(但並非每種台灣都有上市)，針對IL-17及IL-23阻斷的生物製劑是效果最為卓越的，許多即將進入市場的生物製劑也是針對IL-17及IL-23。Cosentyx(可善挺)是針對IL-17A的單株抗體生物製劑，前五劑每周一劑，之後每個月一劑。重要性是對"乾癬"及"乾癬關節炎"的效果都很好，即使之前打過其他生物製劑效果不佳的病患，還是可以達到令病患滿意的效果。

過去"手腳掌膿泡型乾癬"，"頭皮"及"指甲"部位一直是最難治療的部位，雖然大部分皮膚改善很多，這些部位仍然讓病人很困擾。可善挺還是可以達到顯著改善，且心血管風險也可以降低。

值得注意的是，所有生物製劑都需要風險管理(包括B肝，C肝，肺結核)。今天邱顯鎰醫師也分享有B型或C型肝炎感染的病患接受可善挺治療經驗。如果還有B肝抗原陽性(HbsAg+)時，建議給予抗病毒藥物，預防以減少B肝活化的機會，並須定期檢驗肝功能及病毒量及腹部超音波。

#皮膚專科

#乾癬

#乾癬關節炎

#生物製劑

2018年4月3日星期二

狐臭治療

夏天到了，也是部分患者心中的痛--狐臭。
病人常見困擾是稍微一出汗，腋下就出異味，每天噴很多次制汗劑，仍只能輕微改善。
在工作環境中，別人稍微瞄一眼，就開始懷疑是不是自己又發出異味了?
也有病人因為狐臭的問題不敢跟朋友爬山，出遊。這些都嚴重影響病人生活品質。
腋臭的第一線治療是制汗劑(成分為鋁鹽)，再來是肉毒桿菌注射，但病人往往想要尋求永久的改善方法。

現在唯一非侵入式且能長久解決腋臭的方式，便是微波熱能除汗系統"Miradry"，因為是非侵入式，所以不會有疤痕。

術後腫痛約一兩周或更短，術後48小時內每2~4小時冰敷一次，大部分人都可以隔天開始工作，一周後恢復正常運動習慣，兩週可感覺到腋臭減少。

作用原理是用5.8Hz微波頻率加熱破壞位於真皮及皮下脂肪交界的汗腺，使其萎縮不再新生。治療溫度是60度，但是冷卻系統15度可保護表皮及真皮。

腋下尺寸與身高體重呈正相關。比較狀或胖的病人治療時間可能達兩小時。

用酒精轉印。

轉印完成。接下來就是打麻醉針。我是用長針施打膨脹麻醉術，減少入針次數及疼痛感。

塗上凝膠

每個人都有一個自己的探頭不可再次使用。接上探頭之後，按照標記依序施打。

剛打完時呈現腫脹。兩邊都打完之後就完成了。

2018年3月20日星期二

為什麼會毛孔粗大? 如何改善毛孔粗大?

第一部分是 毛孔粗大的原因，第二部分是改善毛孔粗大的方式。
參考資料:

Enlarged Facial Pores: An Update on Treatments

Cutis. 2016 July;98(1):33-36

毛孔粗大主要有幾個原因:
1.皮脂分泌旺盛: 因為皮脂分泌主要是由雄性素引起，因此男性一般皮脂分泌較女性多，女性在排卵期毛孔會較粗大是因為黃體素造成。下圖雖然沒有明顯痘痘，但有毛孔粗大及輕微痘疤。

2.皮膚老化 : 毛孔周圍的彈力纖維，膠原蛋白會隨著老化漸漸減少，皮膚彈性降低，所以毛孔也會越來越大。像下圖就同時有老化及皮脂分泌增加兩個因素引起的毛孔粗大。

3. 光老化(photodamage) 包括紫外線及可見光，所以不是沒出門就不用防曬。越來越多證據顯示可見光也會造成光老化及肝斑

毛囊大小
種族: 華人毛孔是最小的，而黑人的毛孔較大則是由表皮真皮交界部的結構造成

其他較次要原因

遺傳傾向 (也就是美女生美女啦)
痘痘: 但是痘痘嚴重程度並不是跟毛孔大小成正比
致痘性藥物
維他命A缺乏(這個原因很不常見)

如何改善毛孔粗大?

1. 外用A酸(如Tretinoin, isotretinoin, tazarotene) 對減少毛孔有效，也是對光老化造成表皮真皮變化的第一線治療。持續使用六個月後改善即很明顯。

而我們常使用的痘痘藥膏(adapalene 如痘膚潤，蒂膚麗) 比較對"痘痘"有效，但因為出油會減少，還會有點效。如果皮膚很敏感，最好從T字部位開始塗。塗完藥膏建議再擦保濕乳液，以免脫皮。

2. 果酸換膚: 作用在表皮真皮交界，可以使老廢角質代謝，促進健康的細胞生長，並改善皮膚真皮的介質(matrix)

3. 目前正在研發的產品包括由植物提煉的 copper chlorophyllin complex sodium salt (CHLcu) 為一種含銅的葉綠色錯合物鹽類，以及tetra-hydro-jasmonic acid (LR2412)為茉莉酮酸.

4. 雷射，電波，脈衝光及音波:

原理是以熱能促進毛髮周圍的膠原蛋白重組及增生。

毛孔改善都是漸進的。

以音波拉提3mm探頭治療，六周後追蹤發現有91%的皮膚區域毛孔改善。

2018年2月10日星期六

改良式表皮移植應用於白斑治療

白斑的原因是免疫細胞把黑色素細胞破壞了。所以第一線治療是用"外用類固醇"或"非類固醇的消炎藥膏"如普特皮，來減少發炎反應造成的黑色素細胞減少，照光則會促進周圍還存活的黑色素細胞產生更多的黑色素。

但是如果表皮裡的黑色素細胞已經被破壞殆盡了，此時即使再繼續使用外用類固醇跟照光治療，也不會看到白斑改善，我們稱之為"穩定型白斑"。此時用外科的方式如表皮移植，也就是從病患本身的大腿移植過去白斑患處，可以獲得明顯的進步。

過去最常見手術治療方式為用針筒及負壓抽吸產生水泡，再剪取水泡上的表皮移植到患部。但此方法耗時約需3個小時才能產生水泡，且病患會疼痛(故小孩較無法配合)，被取皮處則易產生色素沉澱。

Cellutome 為一自動化利用加熱及加壓產生多顆小水泡的裝置，因為每顆小水泡僅約1mm，故取皮處不會留下色素沉澱，兩週後幾乎不會留下任何痕跡。且所需時間較少，水泡產生時間約一小時左右，疼痛感非常輕微，多數病人僅覺得稍微刺癢感，小孩亦可以配合，顛覆舊有產生水泡的方式，節省時間減少痛感，取皮處無色素沉澱。